Dans le cadre de La politique de développement sociale prônée par Sa Majesté le Roi Mohammed VI, que Dieu l'Assiste, la loi 65-00 vient concrétiser l'une des priorités de l’état en matière de santé qui est d'assurer à toute la population l'égalité et l'équité dans l'accès aux soins.
A cette fin, un système obligatoire de couverture médicale de base est mis en place en vue d'atteindre l'accès universel aux soins ;
Dans ce cadre, la loi 65-00 a institué depuis 2002 :
Une assurance maladie obligatoire de base (AMO) fondée sur les principes et les techniques de l'assurance sociale au profit des personnes exerçant une activité lucrative, des titulaires de pension, des anciens résistants et membres de l'armée de libération et des étudiants ;
Un régime d'assistance médicale (RAMED) fondée sur les principes de l'assistance sociale et de la solidarité nationale au profit de la population démunie.
Depuis, la couverture maladie s’est plus généralisée mais n’est pas encore universelle. Malheureusement, Il persiste toujours un grand pourcentage de personnes n’ayant pas de couverture maladie.
Il y a donc deux types de patients :
Les patients ayant une couverture maladie ;
Les patients sans couverture maladie.
Comme expliqué ci-dessus, il y a deux types de couverture maladie, l’assurance maladie obligatoire de base (AMO) et le régime d'assistance médicale (RAMED).
C’est un régime d'assistance médicale au profit des personnes qui ne sont assujetties à aucun régime d'assurance maladie obligatoire de base et ne disposant pas de ressources suffisantes pour faire face aux dépenses inhérentes aux prestations médicales. Cette couverture permet la prise en charge des frais de soins qui leur sont dispensés dans les hôpitaux publics, établissements publics de santé et services sanitaires relevant de l'état et NON du privé.
Les organismes de gestion
La gestion du régime d'assurance maladie obligatoire de base est confiée aux organismes ci-après :
La Caisse nationale de sécurité sociale (CNSS), pour les personnes assujetties au régime de sécurité sociale et leurs ayant droits ainsi que pour les titulaires de pensions du secteur privé ; Pour en savoir plus : www.cnss.ma .
La Caisse nationale des organismes de prévoyance sociale (CNOPS) et les sociétés mutualistes la composant portant statut de la mutualité, pour les fonctionnaires et agents de l'Etat, des collectivités locales, des établissements publics et des personnes morales de droit public et leurs ayants droit ainsi que pour les titulaires de pensions du secteur public. La CNOPS est actuellement composée de 9 mutuelles. La CNOPS est responsable du régime d’assurance maladie obligatoire : précompte, immatriculation, prise en charge, remboursement, contrôle médical. Les mutuelles réceptionnent les dossiers de maladie relatifs aux soins ambulatoires, les traitent, les contrôlent et les présentent à la CNOPS pour paiement.
Mutuelle de la police. Adresse : 12 bis, rue Al Kairaouane, Rabat. Tél : 0537724635. Fax : 05.37.72.08.49.
Mutuelle des Douanes et des Impôts Indirects. Adresse : 73, avenue Anfa. BP 6183. Casablanca. Tél : 022.22.27.47/223826. Fax : 0522.22.27.47.
Oeuvres de Mutualité des Fonctionnaires et Agents au Maroc (OMFAM). Adresse : 21, rue Halab, Mers Sultan. B.P : 9010. Casablanca Tél : 05 22 27 50 77 / 05 22 27 50 79 Fax : 05 22 29 51 35. Site : www.omfam.org .
La Mutuelle Générale du Personnel des Administrations Publiques du Maroc (MGPAP). Date de création : 1946. Adresse : 29, avenue Ibn Sina. Rabat. Tél : 0537277836. Fax : 0537277872. Site : www.mgpap.org.ma
La Mutuelle Générale des Postes et Télécommunications (MGPTT). Adresse : 5, rue Abou Abbas El Guerraoui- Les Orangers, Rabat. Tél : 0537706458. Fax : 0537708165. Site : www.mgptt.ma .
La Mutuelle Générale de l’Education Nationale (MGEN). Adresse : rue Halab, Mers Soltane, BP 9169. Casablanca. Tél : 0522 20 32 32. Fax : 212 5 22 27 65 02. Site : www.mgen.org .
La Mutuelle des Forces Auxiliaires (MFA). Adresse : Avenue Kébibate, Akkari. BP 7772. Rabat. Tél : 05 37 72 08 37. Fax : 05 37 69 15 53.
La Mutuelle du Personnel de l’Office d’Exploitation des Ports (MODEP). Adresse : 175, Bd Zerktouni, 20100 Casablanca. Tél : 05 22 24 54 64 Fax : 05 22 37 77 41. Site : www.modep.ma .
Mutuelle De Prevoyance Sociale Des Cheminots. Adresse : 42 rue mansour dahbi hassan RABAT. Tél : 05.37.70.43.35
Pour en savoir plus : www.cnops.org.ma .
Il y a aussi d’autres organismes de gestions qui existaient avant la loi 65-00. Ce sont des organismes publics ou privés qui assurent à leurs salariés une couverture médicale à titre facultatif, soit au moyen de contrats groupe auprès de compagnies d'assurances, soit auprès de mutuelles, soit dans le cadre de caisses internes (exemples : OCP, ONCF, ANAPEC, …). La loi 65-00 stipule qu’à titre provisoire, ces organismes peuvent continuer à assurer cette couverture, sous réserve de fournir la preuve de l'existence de cette couverture à la CNSS ou à la CNOPS. A terme, les employeurs précités sont tenus de procéder à leur affiliation et à l'immatriculation de leurs salariés et, le cas échéant, des titulaires de pensions ayant bénéficié de la couverture précitée, au régime de l'assurance maladie obligatoire de base géré par la CNSS ou par la CNOPS, selon le cas.
Prise en charge ou remboursement
Quelques définitions
On appelle « prise en charge » le paiement direct d’une partie des frais de soins par l’organisme de gestion de l’AMO à l’établissement de soins.
On appelle « remboursement » le remboursement à postériori des frais de soins par l’organisme de gestion de l’AMO au patient, après que celui ci ait déjà réglé l’établissement de soins.
On appelle « la différence » ou « ticket modérateur » la partie des dépenses de santé qui reste à la charge du patient.
Les patients affiliés à un organisme de couverture médicale peuvent bénéficier soit d’une prise en charge d’une partie des frais de soins auprès des établissements de soins soit d’un remboursement d’une partie des frais au patient à posteriori.
Tarification nationale de référence
Il existe une tarification nationale de référence sur laquelle se base les organismes de gestion pour le remboursement. Cette tarification est souvent utilisée dans le secteur libéral sauf pour certains actes et soins qui sont largement sous-estimés par celle ci.
Pourcentage pris en charge ou remboursé
Chaque organisme a sa propre réglementation qui détermine le pourcentage des frais pris en charge ou remboursé par acte. A titre d’exemple : la CNSS rembourse 70%, la CNOPS 90%.
Ce sont là deux exemples très schématiques. En effet, selon le type de soins (soins ambulatoire, geste chirurgical, hospitalisation médicale, …) on peut avoir des modifications de ce pourcentage.
Par exemple, les interventions chirurgicales avec utilisation de matériel prothétique, ces derniers ne sont pas compris dans le forfait pris en charge ou remboursé.
Un autre exemple plus frappant, dans les hospitalisations en réanimation et en soins intensifs pour des pathologies lourdes, les frais de soins réels peuvent être très élevés par rapport au montant remboursé. Ceci fait que le « ticket modérateur » peut être assez élevé.
Aussi, les consultations chez les spécialistes coûtent plus chère que la tarification de référence, ceci induit un « ticket modérateur » plus élevé.
Pour bénéficier d’un remboursement du ticket modérateur, il existe des complémentaires santé privées.
Plusieurs patients sont dans ce cas de figure. Les frais de soins sont totalement à la charge du patient. Selon les cas, l’administration de la clinique Ibn Tofail applique des prix inférieurs à la tarification nationale et propose des facilités de paiement dans un but solidaire et pour pouvoir faire bénéficier, même aux plus démunis, une prise en charge adéquate dans notre établissement.
Clinique Ibn Tofail, 2017
